درمان بیش فعالی کودکان: درمان نقص توجه، تحرک و انرژی زیاد کودک بیش فعال

اختلال بیش ­فعالی کودکان  یا به ­طور اختصار ADHD یک اختلال روانپزشکی است که در کودکان، نوجوانان و حتی در بزرگسالان دیده می­شود. علامت اصلی اختلال بیش ­فعالی/ کم ­توجهی شامل کاهش توجه، افزایش تکانشگری و بیش ­فعالی است، که باید تا قبل از سن 12 سالگی خود را نشان دهد.

ممکن است در گروهی از کودکان علائم بیش فعالی و تکانشگری. در گروهی دیگر تظاهرات کم توجهی و در گروه سوم هر دو سری علائم، یعنی بیش فعالی و نقص توجه بروز کند

.

علل بروز اختلال بیش فعالی  در کودکان

علت اختلال بیش فعالی در کودکان عمدتاَ منشا ژنتیکی دارد و میزان ارثی بودن آن حدود 75 درصد است. اصولاَ احتمال بروز آن در دوقلوها خیلی بیشتراست.همچنین در خواهر و برادرها نیز بیشتر از سایرین است. همچنین عوامل مغزی و آسیب به سیستم عصبی کودک و نقص در تکامل سیستم اعصاب نیز می­ تواند از علل بیماری باشد. کودکان مبتلا احتمالاً در قسمت­هایی از مغز که مسئول توجه، تمرکز و تنظیم فعالیت ­های حرکتی است دچار نقائص جزئی هستند.

سایر عواملی که می توان نام برد نیز شامل مواجهه با مواد سمی و عفونت در دوره پیش از تولد و هنگام بارداری، زودرس بودن نوزاد، تهاجم مکانیکی پیش از تولد به دستگاه عصبی جنین یا عفونت، التهاب و ضربه در اوایل شیرخوارگی می ­باشد.

سایر عوامل روانی اجتماعی مثل سوء رفتار مزمن و شدید، بدرفتاری و غفلت با برخی علائم رفتاری همراه هستند که با اختلال ADHD همپوشانی دارند. برخلاف برخی تصورات چگونگی روش­ های فرزند پروری والدین در ایجاد بیماری نقشی ندارد. اگرچه برخورد و مواجهه مناسب والدین با نشانه ­های بیماری و اختلالات رفتاری ناشی از آن می ­تواند در کنترل علائم و جلوگیری از عوارض بعدی موثر باشد.

 

سن بروز اختلال بیش فعالی و کم توجهی

با توجه به اینکه عوامل ارثی در ایجاد اختلال ADHD نقش مهمی دارد، ممکن است علائم در دوران شیرخوارگی آغاز شود. هر چند به ندرت تا قبل از دوره نوپایی تشخیص داده می ­شود. شیرخواران مبتلا به اختلال بیش فعالی – کم توجهی  در گهواره فعالند، پرتحرک هستند و دست و پای خود را زیاد حرکت می ­دهند، خواب کمی دارند، کم غذا هستند و زیاد گریه می ­کنند. شیخواران بیش فعال نسبت به محرک­ها بسیار حساسند و تحت تاثیر سروصدا، نور، دما یا سایرتغییرات محیطی دچار آشفتگی گردند.آنها عکس ­العمل بیش از معمول از خود نشان دهند.

لازم به ذکر است که این اختلال معمولا تا سن 3 سالگی شروع می ­شود. اما به جز موارد بسیار شدید عموماَ تا زمانی­ که کودک وارد پیش ­دبستانی یا مدرسه نشده باشد، تشخیص گذاشته نمی ­شود. یعنی تا زمانی که اطلاعات معلم در مورد مقایسه توجه، تکانشگری و پرتحرکی کودک با همسالانش در دست باشد و علائم، حداقل در دو محیط بروز کند و همچنین با کارکرد تحصیلی و موقعیت­ های اجتماعی و بی­ فردی متناسب با رشد کودک تداخل کند.

 

 

زمان تشخیص اختلال بیش فعالی و کم توجهی در کودکان

اصولاَ مشاهده مستقیم نشانه ­های اصلی بیش فعالی و رفتارهای تکانشی اولین راه تشخیص بیش فعالی است به خصوص در موقعیت هایی که مستلزم توجه مستمر است، این اختلال را آشکار می ­کند. البته بیش فعالی ممکن است در برخی از موقعیت ­ها مانند مدرسه مشاهده شده ولی در موقعیت­ های دیگری مانند صحبت چهره به چهره یا هنگام تماشای تلویزیون دیده نشود.

ممکن است در فعالیت ­های خوشایند و مورد علاقه­ کودک نیز مثل ورزش خود را کمتر نشان دهد. اما به ­طور کلی کودکانی که بیش فعالی ویژگی عمده­ آنهاست بیشتر و زودتر شناسایی می ­شوند و برای درمان ارجاع می ­شوند تا کودکانی که علامت عمده­ آنها کم توجهی است.

شیوع اختلال بیش فعالی و کم توجهی

اختلال بیش فعالی/ کم توجهی حدوداَ در 5-8 درصد کودکان سنین مدرسه وجود دارد. 60-85 درصد کودکانی که در سنین ابتدایی این تشخیص را دریافت کرده ­اند، در نوجوانی نیز واجد ملاک ­های این اختلال هستند. حتی تا 60 درصد آنها علائم­ شان تا بزرگسالی ادامه می ­یابد.  در 40 درصد مابقی، علائم در زمان بلوغ یا اوایل بزرگسالی فروکش می­کند.

حتی در 4 درصد بزرگسالان نیز این اختلال وجود دارد. بیش فعالی در بزرگسالان با توجه به فقدان اطلاعات مدرسه و اطلاعات مشاهده قابل دسترس، عموماً بصورت خود گزارشی تشخیص داده می ­شود و به ­همین دلیل گذاشتن تشخیص درست در بالغین دشوارتر از کودکان است. میزان اختلال بیش فعالی/ کم توجهی در والدین و خواهر و برادران کودک مبتلا به این اختلال 2 تا 8 برابر شایع ­تر از جمعیت عمومی است و اصولاَ در پسران شایع ­تر از دختران است.

 

اختلالات همراه با بیش فعالی در کودکان

اصولاَ در بیشتر مواقع بروز این اختلال در افراد همزمان با بروز یکسری دیگر از اختلالات دیگر روانپزشکی است. این اختلالات شامل اختلالات یادگیری (از جمله اختلال خواندن، ریاضیات، زبان و نگارش)، اختلالات اضطرابی، اختلالات خلقی، اختلالات رفتاری، پرخاشگری و نافرمانی در نهایت احتمال مصرف مواد در آینده است. درمان موفق ADHD زمانی انجام می­گیرد که اختلالات همراه نیز شناخته شوند و مورد توجه و مداخله مناسب قرار بگیرند.

البته باید مد نظر قرار داد که با بررسی سابقه­ ی تحصیلی و گزارش معلمین باید تعیین کرد که آیا مشکلات یادگیری و رفتار کودک در مدرسه عمدتاً ناشی از ناتوانی در حفظ توجه است یا به علت نقصان در درک مطالب درسی ایجاد شده است. زیرا مشکلات تحصیلی ممکن است ناشی از محدودیت­های هوشی، مسایل تکاملی یا رشدی، طرد اجتماعی، اضطراب و اختلال خلقی و عزت نفس پایین باشد.

عوارض ADHD و اختلال در عملکرد

رفتار کودکان ADHD روی عملکرد آنها در خانواده، اجتماع، مردم و مدرسه تاثیر سوء می­گذارد. رفتار آنان باعث واکنش­ های منفی اطرافیان، خانواده، کارکنان مدرسه و همسالان می ­شود. این رفتارها در مدرسه و محیط ­های اجتماعی مشکل ایجاد می­ کند. رفتار ها باعث کاهش اعتماد به ­نفس و اعتماد به توانایی­ های خود و احساس بی­ کفایتی در این کودکان می­ گردد. آنها از مدرسه و اجتماع متنفر می ­شوند و زندگی را برای آنان مشکل می ­سازد.

کودکان طبیعی به علت رفتارهای مناسب و موفقیت ­های تحصیلی و اجتماعی زمینه زیادی برای تشویق شدن دارند. که همین تشویق ­ها موجب پرورش اعتماد به توانایی­ های خود و عزت نفس در آنها می ­شود. ولی کودکان ADHD کمتر به این موفقیت­ ها دسترسی پیدا می­ کنند و قاعدتاً مشکلات ثانویه ­ای برای آنها به همراه خواهد داشت.

کودکان و نوجوانان دچار اختلال ADHD با توجه به میزان شدت اختلال، اغلب تخریب قابل توجهی در کارکرد تحصیلی و نیز موقعیت­ های بین ­فردی و اجتماعی نشان می دهند.

سن بهبودی علائم

در برخی کودکان مبتلا علائم پرتحرکی برطرف می ­شود. ولی کاهش میدان توجه و مشکلات کنترل تکانشگری باقی می­ ماند. معمولا پرتحرکی نخستین علامتی است که فروکش می ­کند و حوا­س­ پرتی آخرین علامتی است که برطرف می ­شود. اما باید در نظر داشت که ADHD در اواسط کودکی فروکش نمی ­کند. پایداری اختلال را می­ تواند از روی سابقه خانوادگی اختلال، حوادث منفی زندگی، همراهی علائم و مشکلات رفتاری، افسردگی و اختلالات اضطرابی پیش­بینی کرد. احتمال بهبود قبل از ۱۲ سالگی کم است. اگر بهبودی روی دهد معمولاً بین 12 تا 20 سالگی است.

بهبود ممکن است با زندگی نوجوانی و بزرگسالی پربار، روابط بین ­فردی رضایت ­بخش و یادگارهای معدودی از اختلال همراه باشد. ولی اکثر بیماران مبتلا بهبودی نسبی پیدا می کنند و مستعد مشکلات دیگری در آینده هستند. و بدون درمان تنها یک سوم تا نصف کودکان ADHD می ­توانند با علائم خود در زندگی ­شان منطبق شوند.

در 60 درصد مواردی که علائم ممکن است تا دوران بزرگسالی دوام بیاورد، ممکن است بیش فعالی کاهش یابد ولی همچنان تکانشی و مستعد حادثه باقی می­ مانند. هرچند پیشرفت ­های تحصیلی و آموزشی این افراد پایین ­تر از سایر افراد است ولی سابقه اشتغال اولیه آنها از کسا­نی ­که تحصیلات مشابه دارند متفاوت نیست.

 

 

سایر خصوصیات کودکان مبتلا به ADHD

علائم بیش فعالی کودکان

• کودک غالباً با دست­ هایش بازی می ­کند، دست و پاهایش را تکان می ­دهد و روی صندلی وول می ­خورد.
• غالباً در کلاس یا جاهای دیگری که انتظار می ­رود شخص بنشیند صندلی خود را ترک می­ کند و در جاهایی که مناسبتی ندارد راه می­ رود. یا از در و دیوار بالا می­ رود.
• غالباً بازی یا فعالیت ­هایشان پر سر و صدا است.
• پرتحرک و پرفعالیت هستند. هرلحظه در حال راه رفتن هستند، انگار موتوری درون بدن آنهاست که آنها را به حرکت دائمی مجبور می ­کند. نمی­ توانند آرام بنشینند و بی ­قرارند.
• معمولاً زیاد صحبت می ­کنند.
• خوردن و خوابیدن آنها منظم نیست و در همه چیز دخالت می ­کنند و مراقب دائمی نیاز دارند.

 

شکایت معلم از کودکان بیش فعال

بسته به شدت اختلال معلمین شکایت دارند که معمولاً یک یا دو زنگ اول را تحمل می­ کنند. اما در ساعات نزدیک ظهر بی ­قرار و پرتحرک می­ شوند. به عناوین مختلف سرجای خود می­لولند یا با همکلاسی ­های خود صحبت می ­کنند.  یا برای بیرون رفتن از سرکلاس درخواست مکرر دارند (معلمین معمولاً این کودکان را بازیگوش می ­نامند) و معتقدند که آنان نظم کلاس را برهم می ­زنند در حالی که این کودکان تحمل یک یا یک و نیم ساعت سرکلاس نشستن را به ­طور مداوم ندارند.

علائم نقص توجه

• این کودکان در حفظ و نگهداری توجه روی امور ناتوانند یعنی میدان توجه آنها کوتاه است و دچار حواس ­پرتی می ­شوند. برای تمام کردن تکالیف­ شان ناتوانند و تمرکز ضعیف و پایینی دارند. این اختلال تمرکز در کارهایی که فعالیت­ دائم و جدی مغزی لازم دارد، به چشم می ­خورد. از همچین کارهایی که نیاز به کوشش ذهنی دارد، اجتناب می ­کند.
• غالباً از توجه به جزییات ناتوان هستند و در امور تحصیلی، کار یا سایر فعالیت ­ها مرتکب اشتباهات ناشی از بی ­دقتی می ­شوند.
• این کودکان در حافظه و یادآوری مشکل دارند و در فعالیت ­های روزمره غالباً فراموش ­کار هستند.
• در مدرسه قادر به انجام دستورالعمل ­ها و پیگیری دستورات و اتمام کارها نمی ­باشد. مانند اتمام تکالیف درسی و نیازمند توجه بیشتر از سوی معلمین هستند.
• در منزل اغلب از خواسته ­های والدین پیروی نمی­ کنند و ممکن است برای تکمیل تکالیف نسبتاَ ساده لازم شود والدین چندبار به آنها گوشزد کنند.
• به نظر می ­رسد مغز این کودکان اطلاعات محیطی را بیش از حد لازم می ­گیرد، یعنی در انتخاب و توجه به اطلاعات لازم و بی­ توجهی و حذف اطلاعات به­ درد انخور ضعف دارد.
• هنگام صحبت مستقیم با او، به نظر می ­رسد که گوش نمی ­کند.
• غالباً محرک­ های بیرونی حواسش را به آسانی پرت می­ کنند.

شکایت معلم از کودکان با نقص توجه

شکایت معلم این است که با تاخیر پاسخ می ­دهند. آن ها آشفته­ اند، فراموش ­کارند، اشیاء شان را گم می­ کنند، در رویاهای روزانه فرو می روند، قادر به اتمام تکالیفشان نیستند و به صحبت ­های آموزگار گوش نمی ­دهند.

علائم تکانشگری

• در مدرسه ممکن است به سرعت پاسخ دادن به سوالات امتحانی را شروع کنند اما پس از جواب دادن یکی دو سوال دست از فعالیت بردارند.
• ممکن است در پاسخ دهی به سوالات نتوانند منتظر نوبت خود بشوند. قبل از پایان سوال جواب می ­دهند و می ­خواهند به ­جای هر کس دیگری پاسخ دهند. در خانه نیز قادر نیستند حتی برای چند لحظه هم خاموش و ساکت باشند.
• این کودکان تکانشی و ناگهانی عمل می ­کنند و دچار بی­ ثباتی هیجانی بوده و تحریک پذیر و انفجاری هستند. رفتارشان غیرقابل پیش ­بینی است.

منظور از تکانشگری این است که قبل از اندیشیدن اقدام و عمل می­ کنند. تغییرات ناگهانی فعالیت دارند، در سازماندهی کارها و وظایف ضعف دارند و در کلاس دایما از سرجای خود می ­پرند.

• به خاطر رفتار تکانشی و ناگهانی­ شان، آنها در به تاخیر و تعویق انداختن ارضا نیازهای خودشان ناتوانند و این خصوصیات مشخص آنهاست. چنین کودکانی اغلب مستعد حادثه هستند.
• این کودکان در حفظ و تنظیم رفتارشان ناتوانند، در نتیجه اغلب نمی­ توانند رفتار مناسبی که لحظه به لحظه با شرایط محیط هماهنگ باشد، را از خود نشان دهند.
• سریع از کوره در می ­روند و در فعالیت­ های خطرناک شرکت می ­کنند کارهای پرخطر انجام می ­دهند و نمی ­توانند پیامدهای رفتارشان را پیش ­بینی یا ارزیابی کنند و احتمال صدمه دیدن آنها زیاد است و به عواقب منفی رفتارشان فکر نمی ­کنند.
• رعایت قوانین منزل و مدرسه برای آنان مشکل است. آن ها برای پیروی از قوانین توجه بیشتری لازم دارند و برای داشتن روابط اجتماعی مناسب با همکلاسی ­ها مشکل دارند.
• کودکان تکانه ­ای در سنین قبل از مدرسه در خطر تصادفات، اتفاقات و مسمومیت ­ها هستند. باید با دقت مراقب آنها بود، چون اغلب از خطر ناآگاه هستند.

شکایت والدین از تکانه­ای بودن فرزندانشان

تا از چیزی خوشش بیاید، آن را می ­خواهد و می ­گیرد. بقیه را هل می ­دهد و کتک می ­زند. در عبور از خیابان اگر دستش را نگیرند تصادف می ­کند. دستش را با اجاق یا بخاری می ­سوزاند. در بازی قادر به کنترل خود نمی ­باشد و معمولاً از طرف دوستان طرد می ­شود.

خصوصیات بالینی نوجوانان مبتلا به ADHD

• در نوجوانان و بزرگسالان نیز مانند کودکان علاوه بر تکانشگری و کمبود توجه، اشکال در سازماندهی و تکمیل کارها، ناتوانی در تمرکز، افزایش حواس پرتی را نشان می­دهند و به ­نظر می ­رسد که گوش نمی ­دهند.
• تصمیم ­گیری ­های ناگهانی و بدون اندیشیدن در مورد پیامدهای آن رفتار در آنها دیده می ­شود. یعنی تکانشی عمل می­ کنند.
• رفتار راه رفتن و پرتحرکی در کودکان، در بزرگسالی ممکن است به احساس ذهنی بی ­قراری محدود شود. به­ جای پرفعالیت بودن کند هستند، کم انرژی و آرامند، کم حرف می ­زنند، بی حال در صندلی می ­نشینند. آن ها در رویاهای خود فرو می ­روند، به آهستگی به سوالات پاسخ می ­دهند. انگاری که گیج هستند، کند می ­نویسند، اطلاعات را به کندی پردازش می­ کنند، مشکلات زیادی در حافظه دارند و معمولاً از جمع طرد می ­شوند.
• نوجوانان و بالغین مبتلا در بسیاری موقعیت ­ها شکایت دارند که حوصله­ شان سر می ­رود.
• در نوجوانان ADHD رفتارهای ناسازگارانه افزایش می­ یابد. در نوجوانان استفاده زودرس از مواد، مشروبات، سیگار، رانندگی بی ­احتیاط و تصادفات اتومبیل می باشد.
• نوجوانان به دلیل اعمال و یا دستورات ناگهانی و تکانه ­ای دوستان خود را زود از دست می ­دهند. در روابط با همتاهایشان مشکل پیدا می­ کنند و همکاری با سایر نوجوانان برای آن ها سخت است.
• رعایت مناسبات اجتماعی و پیروی از قوانین بازی، شریک شدن با دیگران و دستورپذیری از مظاهر قدرت برای آنها دشوار می ­باشد. این مسئله موجب می ­شود که آنها از نظر اجتماعی طرد شوند. در نتیجه رفتارهای تهاجمی کلامی یا جسمانی از خود نشان دهند.آن ها به دلیل لمس کردن یا هل دادن تکانه ­ای با دیگران مشکل پیدا می کنند.
• پول خرج کردن زیاد و بدون فکر در سنین بالا موجب ایجاد قرض و بدهی می ­شود.
• فرزندان مبتلا به ADHD معمولاً قادر به دور نگه داشتن خود از بحث ­ها و دعوای میان سایر افراد نیستند. آن ها در درگیری ­های دیگران دخالت می ­کنند.
• شایع­ ترین رفتارهای نوجوانان مبتلا این است که طالب آزادی و استقلال هستند.
• این نوجوانان اصولاً فراموش­ کار هستند و وظایف ­شان را انجام نمی­ دهند.
• بی ­نظم هستند، اشیاء را گم می ­کنند و اتاق بهم ­ریخته­ ای دارند.
• از زمان آگاهی ندارند، دیر به سر قرار ملاقات ­ها می ­رسند و در برنامه­ ریزی برای آینده مشکل دارند.
• در نهایت اینکه نوجوانان، کوچکتر از سن خود رفتار می ­کنند.

کلام آخر

بیش فعالی اختلالی روانپزشکی است که در کودکان و بزرگسالان نیز دیده می شود. علائم و نشانه های بیش فعالی و کم توجهی در افراد متفاوت است و در هر فردی به شکلی بروز می کند. این اختلال تا سن 12 سالگی تشخیص داده می شود و تا سن 20 سالگی سن بهبود آن است.

عاطفه فرهادیان، روانشناس و درمانگر کودک و نوجوان